Réflexion

Le stress post-traumatique complexe : quand le traumatisme n'a jamais cessé

Le Vietnam, et ce que le TSPT décrivait au départ

Le trouble de stress post-traumatique s’est imposé dans le langage courant après le Vietnam.

L’image qu’il servait à décrire est très particulière. Un homme rentre. La guerre est finie, le danger se trouve à des milliers de kilomètres, et pourtant sa tête est restée là-bas. Quelque chose est arrivé, cela s’est terminé, et cela ne cesse pas d’arriver en lui.

Cette forme compte. Le TSPT, tel qu’il a été conçu, décrit l’après-coup d’un événement : une chose délimitée, avec un avant et un après, à laquelle la personne a survécu et qu’elle ne peut pas poser.

Beaucoup des personnes que je reçois n’ont pas du tout cette forme.

L’autre forme

Pour elles, il n’y a pas eu d’événement, parce qu’il n’y avait pas d’intervalle entre les événements. C’était le climat. Cela a duré des années, précisément les années où elles se construisaient, et cela n’a pas tant laissé une marque sur leur personnalité qu’aidé à la fabriquer.

C’est ce que décrit le stress post-traumatique complexe.

Et c’est un diagnostic reconnu, avec une nuance qu’il vaut la peine de connaître. Le TSPT complexe figure dans la CIM-11 de l’Organisation mondiale de la santé comme catégorie distincte, aux côtés du TSPT. Il ne figure pas dans le DSM-5 américain, qui a écarté l’idée. L’article clinique fondateur est celui de Judith Herman, paru en 1992, sur le syndrome qu’elle observait chez les survivants de traumatismes prolongés et répétés.

Donc si l’on vous a dit que le TSPT complexe « n’existe pas », ce n’est exact ni dans un sens ni dans l’autre. Il est formellement reconnu par l’un des deux grands systèmes diagnostiques et pas par l’autre, et le désaccord entre eux est réel, pas administratif.

La différence pratique, pour un patient, est celle-ci. Le TSPT demande ce qui vous est arrivé. Le TSPT complexe demande ce que c’était que de vivre là.

Ce que le diagnostic exige réellement

Puisqu’il s’agit d’un diagnostic formel, autant dire en quoi il consiste. La plupart des textes sur le sujet décrivent le ressenti et sautent les critères, ce qui laisse les gens incapables de savoir si cela les concerne.

La CIM-11 construit le TSPT complexe à partir de six groupes. Les trois premiers sont les critères du TSPT : revivre le traumatisme au présent, éviter ce qui le rappelle, et un sentiment persistant de menace actuelle.

Les trois autres sont regroupés sous le nom de perturbations de l’organisation de soi. Des difficultés sévères et persistantes à réguler les émotions. Des croyances sur soi comme diminué, vaincu ou sans valeur, portant honte, culpabilité ou échec. Et une difficulté durable à maintenir des relations et à se sentir proche des autres. Il faut également un retentissement significatif sur le fonctionnement ordinaire.

Un détail qui surprend : dans la CIM-11, les deux diagnostics sont mutuellement exclusifs. Si vous remplissez les critères du TSPT complexe, on ne vous donne pas aussi un TSPT.

Retenez ces trois groupes. Tout ce qui suit dans cet article en est la description de l’intérieur.

Grandir auprès de l’alcool

La version la plus nette que je rencontre est celle d’une personne qui a grandi avec un parent qui buvait.

Il ne s’est rien passé de particulier, disent-ils souvent lors de la première séance. Aucun incident unique à me tendre. Puis, au fil des semaines, il apparaît qu’ils ont passé quinze ans à guetter le bruit d’une voiture, à lire un visage à travers une cuisine pour en prendre la température exacte, et à gérer l’humeur domestique d’un adulte qui aurait dû gérer la leur.

L’incertitude était le milieu dans lequel ils ont grandi. Non pas le danger par intervalles, ponctué de sécurité. Le danger comme condition ordinaire, dont on ignore l’horaire.

La peur n’a pas besoin de la violence

C’est la partie la plus souvent mal comprise, y compris par ceux qui l’ont vécue.

Il n’est pas nécessaire d’être frappé régulièrement pour que la peur organise toute une enfance. Parfois c’est un regard. L’alcoolique se tourne, vous regarde, et dans cette seconde vous comprenez, avec une clarté totale, qu’il pourrait vous tuer. Rien ne suit. Rien n’a besoin de suivre.

La violence n’a pas besoin d’être fréquente pour être constante. Un seul épisode peut tenir une maison pendant des semaines. Il n’a pas besoin d’être répété. Un acte achète l’obéissance, et la peur fait le reste du travail toute seule.

C’est pourquoi compter les incidents sous-estime toujours les dégâts. Demandez à quelqu’un combien de fois il a été frappé et la réponse honnête sera peut-être deux, cela paraîtra modéré, et cela n’expliquera rien de la raison pour laquelle il ne peut toujours pas se détendre quand une voix monte, trente ans plus tard.

L’enfant ne peut pas partir

Un adulte qui vit avec un conjoint alcoolique a, au moins en principe, une porte.

Un enfant, non. Vous habitez la maison. Vous ne pouvez pas fuir, vous ne pouvez pas mettre fin à la relation, vous ne pouvez pas décider des termes, et jusqu’à l’âge de partir vous êtes de fait l’otage de l’état d’un autre. Tout ce que vous développez, vous le développez là-dedans.

C’est la différence structurelle, et c’est pourquoi il ne s’agit pas simplement d’un traumatisme d’adulte en plus grave. La personne a été assemblée dans ces conditions plutôt qu’abîmée par elles.

Et la honte qui l’accompagne

À côté de tout cela, la honte.

Pas la honte d’avoir eu peur, même si elle existe aussi. La honte de la famille, de l’état de la maison, de ce qui pourrait arriver si un ami venait. Le travail permanent et discret de dissimulation, et le fait de savoir que ce que l’on cache n’est pas de sa faute et reste malgré tout à sa charge.

Les enfants d’alcooliques apprennent très tôt à ne pas ramener de camarades. Ils apprennent aussi que la vérité est indicible dehors, ce qui prépare à une vie de gestion des apparences et rend l’intimité beaucoup plus difficile à apprendre.

À quoi cela ressemble plus tard

Les gens n’arrivent généralement pas en disant qu’ils ont un TSPT complexe. Ils arrivent pour autre chose et l’histoire sort de biais.

Ce qui est le plus souvent présent, dans une combinaison ou une autre :

• Un système nerveux réglé en permanence un peu trop haut. Vous n’êtes pas inquiet de quelque chose en particulier, vous êtes simplement prêt. C’est ce qu’on appelle l’hypervigilance, et ce n’est pas de l’anxiété : c’est un dispositif de détection qui n’a jamais été éteint.
• Une grande difficulté à savoir ce que vous ressentez, ou ce que vous voulez, après des années formatrices passées à surveiller ce que ressentait et voulait quelqu’un d’autre.
• Du mal à faire confiance, doublé d’une tendance à faire confiance exactement aux mauvaises personnes, parce que familier et sûr n’ont jamais été la même chose.
• Une honte qui se comporte comme un trait de caractère plutôt que comme une réaction.
• Un fort penchant à s’occuper des autres, et un net inconfort quand l’attention se tourne vers vous.
• Le sentiment d’être un imposteur dans le calme ordinaire. Les situations paisibles peuvent sembler moins sûres que les situations difficiles, parce que la difficulté est lisible et le calme ne l’est pas.

Reprenez les critères et vous verrez que cette liste est la description, de l’intérieur, des trois groupes de perturbations de l’organisation de soi : la régulation émotionnelle, l’image de soi, les relations. Ce ne sont pas trois problèmes distincts arrivés ensemble par hasard. C’est une seule adaptation vue sous trois angles.

Rien de tout cela n’est un défaut de caractère. Tout cela avait du sens dans la maison où cela s’est appris.

Pourquoi la même relation revient

Brièvement, car j’écris ailleurs plus longuement là-dessus.

Si vous avez appris, avant d’être en âge de choisir, que aimer veut dire surveiller quelqu’un, que votre rôle est de tenir l’ensemble et que vos besoins passent après l’urgence, alors vous êtes exceptionnellement bien équipé pour supporter une situation que d’autres auraient quittée la première année. Le rôle a été appris tôt, et les rôles cherchent des scénarios. J’ai vu des gens quitter un alcoolique et en trouver un autre, ou partir et trouver quelqu’un qui ne boit pas mais qu’il faut tout de même gérer.

Je dois être honnête : je vois les personnes qui viennent consulter un psychothérapeute, ce qui n’est un échantillon représentatif de personne, et beaucoup se retrouvent dans une relation de ce genre sans rien de tel dans leur histoire. Mais là où le motif existe, il vaut la peine de le connaître, car c’est lui qui décide si la relation suivante sera différente.

Sur le traitement, honnêtement

Je pratique l’EMDR depuis plus de vingt ans et elle peut faire des choses remarquables avec la mémoire traumatique. Je veux être exact ici plutôt que promotionnel.

Un traumatisme à événement unique répond souvent bien, parfois vite. Une horreur délimitée, correctement traitée, peut cesser de produire de la détresse.

Le traumatisme complexe est autre chose, mais pas tout à fait de la manière qu’on décrit habituellement. Il n’y a pas un souvenir à traiter, parce que le problème n’est pas un souvenir : c’est quinze ans de mardis ordinaires.

Et ici je dois rapporter un désaccord plutôt qu’une réponse établie, car il en existe un vrai.

La recommandation traditionnelle vient de Herman en 1992 et a été reprise par les recommandations internationales. Le traitement devrait se faire par phases : établir d’abord assez de sécurité et de stabilité, puis le matériel traumatique, puis le travail plus long de construire une vie qui ne fonctionne pas à la vigilance.

Cette recommandation a été sérieusement contestée. Un groupe important de chercheurs a soutenu en 2016 que les preuves exigeant une phase de stabilisation sont minces, et qu’imposer celle-ci retarde ou refuse à des gens un traitement qui les aurait aidés. Des essais randomisés depuis ont trouvé que l’ajout d’une stabilisation au travail centré sur le trauma est efficace mais pas nécessaire, et que les traitements centrés sur le trauma, dont l’EMDR, fonctionnent chez les personnes dont le traumatisme a commencé dans l’enfance.

La position honnête est donc que la question reste ouverte. Ce que je vous dirais, si vous étiez assis en face de moi, c’est quelle approche je propose et pourquoi, plutôt que de présenter l’une ou l’autre comme une science établie.

Ce qui est moins discuté, c’est l’échelle. Les revues des traitements standard chez des personnes aux présentations complexes trouvent une amélioration fiable de l’image de soi et des relations, des preuves plus faibles du côté de la régulation émotionnelle, et des gains plus modestes quand le traumatisme date de l’enfance. Cela fonctionne. Cela fonctionne plus lentement ici.

Quiconque propose de régler une enfance en six séances vend quelque chose.

Et puisque la question derrière la question est en général ce que la première partie implique concrètement : la stabilisation n’est pas une préparation abstraite. C’est pratique. Reconnaître que vous êtes activé avant d’en être submergé. Avoir quelque chose de fiable à faire à ce moment-là. Dormir. Avoir assez de régularité ordinaire dans la semaine pour qu’une séance difficile ait un endroit où atterrir. Pour certains, cela représente deux ou trois séances. Pour d’autres, presque un an.

Ce qui change réellement

Pas l’histoire. Elle reste.

Ce qui change, c’est que la vigilance devient quelque chose que vous avez plutôt que quelque chose que vous êtes. Vous commencez à remarquer que vous scrutez, au lieu de simplement scruter. Vous devenez capable de distinguer le danger de la sensation de danger, ce qui paraît peu et ne l’est pas.

Et l’attention se tourne, lentement et souvent inconfortablement, vers vous. La plupart des gens dans cette situation n’ont pas été interrogés sur ce qu’ils veulent depuis très longtemps, et n’ont pas de réponse immédiate. En trouver une constitue une bonne part du travail.

Si tout cela se passe maintenant

Cet article porte sur l’ombre longue de quelque chose qui, en général, s’est terminé. Si ce n’est pas terminé, c’est une autre affaire, plus urgente.

En France, le 3919 (Violences Femmes Info) est gratuit, anonyme et joignable 24 heures sur 24, en métropole et dans les départements d’outre-mer. Pour des pensées suicidaires, le 3114 est le numéro national de prévention du suicide, gratuit et ouvert en permanence. En cas de danger immédiat, appelez le 17, ou le 112 partout en Europe.

Ailleurs dans le monde francophone, ces numéros ne fonctionnent pas. Renseignez-vous sur les services d’urgence de votre pays. En Belgique, Écoute Violences Conjugales et le 112. Au Canada, le 988 pour la détresse suicidaire.

Si vous avez grandi avec un parent qui buvait et souhaitez être entouré de gens qui comprennent sans explication, Al-Anon existe dans la plupart des pays francophones et propose des réunions faites exactement pour cela.

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Le Dr Philippe Jacquet est psychothérapeute accrédité UKCP et analyste jungien, avec plus de 25 ans de pratique, dont plus de vingt en EMDR, et neuf années passées au sein de centres de traitement résidentiels privés. Il reçoit à Londres et en ligne, en français et en anglais.

Cet article est à visée informative. Il ne constitue pas une évaluation individuelle et ne remplace ni une psychothérapie, ni un avis médical, ni une prise en charge d’urgence.