Réflexion

Addiction croisée : une autre cabine sur le Titanic

L’image que j’emploie pour cela, c’est une autre cabine sur le Titanic.

On a déménagé. Le déménagement a demandé un effort, il a fallu faire les valises, et l’on a le sentiment d’avoir fait quelque chose. On n’a pas non plus quitté le navire, et l’eau continue d’entrer au même rythme.

C’est cela, l’addiction croisée, et c’est l’une des choses que je vois le plus souvent chez des personnes déjà traitées une fois et qui se considèrent rétablies.

À quoi cela ressemble

La version classique, que j’ai vue à répétition pendant mes années en centre résidentiel : quelqu’un arrête la cocaïne, termine un programme, va bien. Deux ou trois ans plus tard, il revient, et le motif de consultation est l’alcool.

Il vous expliquera, souvent en toute sincérité, qu’il s’agit d’une autre affaire. L’alcool n’a jamais été son problème. Il était consommateur de cocaïne, et c’est terminé.

Ce n’est pas nécessairement un autre produit. Très souvent, le substitut est un comportement : compulsion sexuelle, pornographie, dépenses, jeu, travail, nourriture. Et cela peut commencer par quelque chose de parfaitement sain. Un loisir, entrepris en début d’abstinence sur un bon conseil, qui cesse discrètement d’être un loisir — un entraînement qui passe de trois fois par semaine à deux fois par jour et ne peut plus être interrompu, un régime devenu une règle, une entreprise devenue le seul endroit où la personne se sente vivante.

Le comportement change. Le mécanisme, non.

Des béquilles émotionnelles

La seconde image est plus simple. Les addictions sont des béquilles émotionnelles.

Si une personne ne peut pas porter son propre poids — ne peut pas encore supporter ce qu’elle ressent sans quelque chose pour en atténuer le tranchant — et qu’on lui retire la béquille, elle ne se met pas soudain à marcher. Elle trouve une autre béquille et la place sous le même bras. On retire la cocaïne, cela devient le cannabis, ou l’alcool, ou la masturbation compulsive.

Et voici le point décisif : cela fonctionne. Pendant un temps. Ce n’est pas un détail, et c’est pourquoi la personne est si difficile à convaincre au début. Le substitut fait réellement le travail dans les premiers temps, ce qui ressemble, vu de l’intérieur, à la preuve que la nouvelle conduite n’est pas un problème.

L’énergie du dieu

Sous les deux images se tient ce que je crois être réellement en jeu.

L’addiction n’est pas fondamentalement un événement chimique. C’est une intensité — une énergie, et une très grande. C’est l’énergie du dieu, et elle appartient à la personne, qu’elle ait ou non un endroit où la mettre.

Jung l’a formulé exactement. En 1929, il observait que « les dieux sont devenus des maladies » : l’énergie qui allait autrefois dans le culte, le rite et le sens ne s’est pas évaporée quand nous avons cessé de croire. Elle est passée dans le corps et dans le symptôme, et elle se présente aujourd’hui au cabinet en habits cliniques.

Si c’est juste, alors un traitement qui consiste uniquement à retirer des exutoires tente de supprimer quelque chose qui ne peut pas l’être. L’énergie n’est pas la pathologie. C’est le fait qu’elle ne soit pas canalisée qui l’est.

C’est aussi pourquoi la version pieuse du rétablissement échoue si régulièrement. Une vie nettoyée de toute intensité, où l’on ne désire jamais rien très fort, n’est pas une vie dans laquelle cette personne-là restera. Elle en sortira, la sortie ressemblera à une rechute, et tout le monde discutera de sa motivation. Le problème était la conception.

J’ai écrit ailleurs sur la soif d’unité que Jung décrivait à Bill Wilson, et sur l’existence même d’une personnalité addictive. Ceci en est le versant pratique.

La boucle qui se referme

Le schéma que je tiens le plus à faire reconnaître est celui qui boucle.

Quelqu’un consommait de l’héroïne. Il a arrêté. Il n’a jamais été buveur — réellement, ce n’a jamais été le problème — donc lorsqu’il se met à boire en société, le raisonnement est solide. Je n’ai jamais eu de problème avec l’alcool.

Puis la consommation augmente, parce qu’elle remplit une fonction. Le poids monte. Il cesse de se reconnaître, et le dégoût de soi arrive, lequel est à son tour un motif de vouloir du soulagement. Et un soir il est ivre, et l’ivresse a levé le jugement qui constituait la dernière barrière entre lui et le produit d’origine.

Le substitut n’a pas seulement manqué à le protéger. Il est devenu le chemin du retour.

C’est pourquoi je prends un nouveau rapport à l’alcool chez un ancien usager d’opiacés plus au sérieux que la personne ne s’y attend, et pourquoi on me répond si souvent que j’exagère.

Ce que montrent les données, honnêtement

Il existe un domaine où cela a été étudié dans des conditions proches de l’expérimentation, et il se situe exactement à l’intersection de mes deux spécialités.

Après une chirurgie bariatrique, la capacité à trop manger est supprimée chirurgicalement. Si l’addiction croisée existe, c’est là qu’on devrait la voir — et on la voit. Le trouble de l’usage d’alcool est environ deux fois plus fréquent au-delà de deux ans après l’intervention, une revue trouvant un risque six à sept fois supérieur à celui de personnes obèses non opérées. Le bypass gastrique est la procédure la plus à risque. L’étude suédoise Swedish Obese Subjects retrouve également des taux élevés de troubles liés à d’autres substances.

Vient la partie honnête, car le champ est disputé et je préfère le dire plutôt que présenter la chose comme tranchée.

L’explication par le transfert d’addiction a été contestée. L’alcool est absorbé différemment après un bypass — plus vite, avec des pics plus élevés — de sorte qu’une partie du surrisque est pharmacologique et non psychologique. Et les critiques soulignent que les problèmes d’alcool apparaissent en général des années plus tard plutôt qu’immédiatement, ce qu’ils jugent incompatible avec une simple substitution.

C’est cette seconde objection que je discuterais, en clinicien et non en chercheur. Un délai de deux à trois ans n’est pas un argument contre le transfert. C’est exactement la chronologie que j’observe dans l’addiction croisée en général : l’usager de cocaïne qui revient pour l’alcool trois ans plus tard, la personne qui va bien deux ans puis ne va plus bien. La substitution ne survient pas la semaine où la première conduite s’arrête. Elle survient quand l’effort initial s’épuise et que la vie redevient ordinaire. Le délai que l’on traite comme une objection est, dans mon expérience, l’un des traits les plus caractéristiques du phénomène.

Les deux mécanismes peuvent être vrais en même temps. La pharmacologie et la psychologie ne se disputent pas la même place.

À noter en regard : les analogues du GLP-1 semblent associés à une réduction plutôt qu’à une augmentation du risque addictif, asymétrie intéressante que j’ai abordée en écrivant sur l’Ozempic et les troubles alimentaires.

Pourquoi personne ne le repère

Trois raisons, qui se cumulent.

Le délai. Quand le nouveau comportement apparaît, l’ancien problème est un dossier clos. Personne, clinicien compris, ne cherche un lien avec une chose réglée trois ans plus tôt.

Le gradient de respectabilité. Échanger l’héroïne contre l’alcool ressemble à une amélioration. Échanger l’alcool contre la salle de sport ressemble à un rétablissement. Échanger la cocaïne contre des semaines de quatre-vingts heures ressemble à de l’ambition, et se trouve récompensé. Plus le substitut est socialement acceptable, plus il court longtemps sans être questionné — ce qui explique que le trouble alimentaire apparaissant après l’arrêt de l’alcool soit si régulièrement manqué, parfois pendant des années.

Et la sincérité. La personne ne ment pas quand elle dit que la nouvelle conduite est différente. Elle la vit comme différente. La continuité n’est visible que de l’extérieur, ou après coup.

Ce que le traitement doit faire à la place

Si l’intensité ne va nulle part, le travail ne peut pas se réduire à une soustraction.

Cela veut dire traiter ce qui se tient dessous plutôt que le seul comportement du moment : ce que l’addiction gérait, ce qu’elle rendait supportable, ce qui devrait changer pour que cet état soit vivable sans elle. C’est le même argument que je fais à propos de ce qui commence après le sevrage — retirer le produit et laisser la personne inchangée, ce n’est pas avoir fini, c’est avoir commencé.

Cela veut dire nommer le schéma tôt, et interroger les autres canaux plutôt que le seul motif de consultation. En pratique : demander à un usager de cocaïne où il en est avec l’alcool, à un buveur où il en est avec la nourriture, et à toute personne dans ses premières années d’abstinence où elle en est avec l’entraînement, le travail, les dépenses et la sexualité. Non par suspicion, mais parce que ce sont les endroits où l’énergie va.

Et cela veut dire construire une vie contenant assez d’intensité réelle. Pas une vie plus petite, plus sûre et plus prudente — c’est précisément la conception qui échoue. Quelque chose d’assez exigeant pour contenir l’énergie qui allait dans l’addiction : un travail qui compte, des relations où l’on risque quelque chose, une activité créatrice, quelque chose de plus grand que soi. Le propos de Jung, traduit en pratique : on ne vainc pas un dieu. On lui donne un endroit où habiter.

Sinon l’on produit quelqu’un d’abstinent d’une liste toujours plus longue de choses, et qui ne va pas mieux qu’au départ — toujours sur le navire, avec une belle vue depuis la nouvelle cabine.

Les descriptions cliniques de cet article sont des composites, constituées à partir de la manière dont ce matériel se dit habituellement en consultation. Elles ne rapportent le cas de personne.

Dr Philippe Jacquet est psychothérapeute enregistré auprès de l’UKCP, analyste jungien et spécialiste de l’addiction formé à la méthode Hazelden, titulaire d’un doctorat de pratique professionnelle de l’Université d’Essex sur les troubles alimentaires masculins. Il a travaillé neuf ans en centre résidentiel privé et supervise des équipes cliniques en addictologie résidentielle et en clinique psychiatrique privée. Il traite l’addiction et les troubles alimentaires, à Londres et en visioconférence.

Si vous avez arrêté une chose et que vous êtes mal à l’aise avec une autre, une première conversation sert à regarder ce qui se passe réellement.